Before your consultation

Your questionnaire, in English.

Everything is shown in English and Japanese, so you, our English speaking staff and your doctor all read the same form. Your answers are reviewed before your consultation and kept confidential.

Questionnaire ／問診票 K Ladies Clinic Shinjuku (Gynecology) ／ケイ・レディースクリニック新宿

Questionnaire received問診票を受け付けました

Thank you. The doctor will read your answers before your consultation, so your appointment time can go to your questions rather than paperwork. ありがとうございます。診察前に医師が内容を確認します。

A copy of your answers has been emailed to you. Please check your inbox, and your spam folder just in case. 回答内容の控えをメールでお送りしました。迷惑メールフォルダもあわせてご確認ください。

Your answers are also still shown below. If you'd prefer a PDF, use the Print / save as PDF button at the bottom of the form. 回答は下に表示されたままです。PDFで保存したい場合は、フォーム下部のボタンからどうぞ。

About you患者情報

Full name氏名

Date of birth生年月日

Year年

Month月

Day日

Email addressメールアドレス

Phone number電話番号

Nationality国籍

Address in Japan (for delivery)日本国内の住所（お薬の配送先）

Home, hotel or wherever you're staying. Enter your postal code and we'll fill in the rest.ホテル等の滞在先でも構いません。郵便番号を入れると、都道府県・市区町村・町名が自動で入ります。

Prefecture都道府県

City / ward市区町村

Town and street number町名・番地

Building and room number建物名・部屋番号（任意）

Height身長

cm or ft in

Fill in either one, the other fills itself.どちらかを入力すると、もう一方は自動で入ります。

Weight体重

kg or lb

Blood pressure (if you know it)血圧（わかる場合）

Reason for your visit本日の受診理由

Your periodSkip for a refill ／追加処方のみの方は記入不要月経について

When did your last period start?最終月経の開始日

How many days did it last?月経の日数

Is your menstrual cycle regular?月経周期は順調ですか

Regular順調 Irregular不順

If regular, how long is your cycle? If irregular, how often does it come?順調な場合は周期の日数／不順な場合はどのくらいの頻度か

Do you have spotting or bleeding outside of your period?不正性器出血がありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, since when?はいの場合、いつから

Pregnancy & sexual health妊娠・性交渉について

Are you pregnant, or possibly pregnant?妊娠中または妊娠の可能性がありますか

Yesはい Noいいえ

Are you currently breastfeeding?授乳中ですか

Yesはい Noいいえ

Have you ever been pregnant?妊娠したことがありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, how many times?妊娠回数

Given birth how many times?出産回数

Have you ever had sexual intercourse?性交渉の経験がありますか

Yesはい Noいいえ

Lifestyle & symptomsSkip for a refill ／追加処方のみの方は記入不要生活習慣・症状

Do you smoke?喫煙しますか

Yesはい Noいいえ

If yes, cigarettes per day1日の本数

For how many years?喫煙年数

Do you get severe headaches or migraines, or episodes of blurred vision?激しい頭痛・片頭痛、目のかすみがありますか

Noいいえ Yes, without auraはい（前兆なし） Yes, with aura (flashing lights before the headache)はい（前兆あり：目がチカチカする等）

Right now, do you have any of these: calf pain or swelling, sudden shortness of breath, chest pain, severe headache, fainting, blurred vision, slurred speech?現在、ふくらはぎの痛み・むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれがありますか

Yesはい Noいいえ

Medical historySkip for a refill ／追加処方のみの方は記入不要既往歴

Are you currently being treated by a doctor for anything?現在治療中の疾患がありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, for what condition?病名

Have you ever had an operation, or an illness needing hospitalization?手術、または入院を要する病気の既往がありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, what was it?その内容

Have you had repeated miscarriages or stillbirths?流産・死産を繰り返したことがありますか

Yesはい Noいいえ

During a pregnancy, were you ever told you had pre-eclampsia (toxemia)?妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）といわれたことがありますか

Yesはい Noいいえ

Medications & allergies服薬・アレルギー

Are you taking any medications or supplements?服用中の薬・サプリメントがありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, which ones?薬剤名

Do you, or have you ever, taken birth control pills?OC・LEP（ピル）の服用歴がありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, name of the pill and for how long?薬剤名と服用期間

Have you ever had an allergic reaction to a medication or food?薬や食べ物でアレルギー症状が出たことがありますか

Yesはい Noいいえ

If yes, to what?その薬剤名・食品名

Surgery & family historySkip for a refill ／追加処方のみの方は記入不要手術予定・家族歴

Have you had surgery in the past 2 weeks, or is surgery planned within 4 weeks?過去2週間以内の手術、または4週間以内の手術予定がありますか

Yesはい Noいいえ

Has anyone in your family had blood clots (thrombosis)?ご家族に血栓症の方はいますか

Yesはい Noいいえ

Has anyone in your family had breast cancer?ご家族に乳がんの方はいますか

Yesはい Noいいえ

How did you find us?当院を知ったきっかけ

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What words did you search for?検索した言葉

AI (ChatGPT, Gemini)AIに聞いた（ChatGPTなど）

What did you ask it?どのように聞きましたか

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Which one?どのSNSですか

From a friend知人の紹介

Referred by another clinic他院からの紹介

Which clinic?医院名

Saw the clinic or its sign通りがかり・看板

Otherその他

Please describe内容

Anything else you'd like to ask or tell us?その他、ご心配なことやご質問

Screening questions follow the official Japanese OC/LEP prescribing guideline (JSOG, ver. 2020). Your answers are treated as confidential medical information. This form is not for emergencies, if you need urgent care, call 119 (ambulance) or visit the nearest emergency department.